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Actualización de Rosácea - Dra Gabriela Garrido



Rosácea: Actualización. Clasificación y  tratamiento.

Dra. María gabriela Garrido

 

La rosácea es una afección inflamatoria crónica de la piel, de causa desconocida, que afecta principalmente a la zona centro facial. Abarca un amplio grupo etario, desde niños a adultos mayores, pero por lo general comienza entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Se presenta con más frecuencia en personas de piel clara, fototipos I y II de Fitzpatrick.(1)  

Es una enfermedad de alto impacto psicosocial. Se manifiesta clínicamente por un amplio espectro de lesiones, que incluyen enrojecimiento facial transitorio o persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas inflamatorias. Otras características clínicas son sequedad, y descamación, edema, placas, hipertrofia glandular o fibrosa (fimas), y a veces alteraciones oculares.(2)

La ausencia de comedones la diferencia del acné y en algunos casos puede coexistir con dermatitis seborreica.

La National Rosacea Society (NRS), clasifica a la rosácea en cuatro subtipos(1,2,3)

 

Subtipo I: eritematotelangiectásica

Subtipo II: papulopustulosa

Subtipo II: fimatosa

Subtipo IV: ocular.

 

Sin embargo, algunos autores consideran que ésta clasificación no expresa de manera adecuada la variabilidad de los signos y síntomas que están presentes en los pacientes y no establece el grado de severidad de los mismos. Es importante contar con una escala de gradación de severidad de los síntomas (4-5) para evaluar la progresión de la enfermedad,  ya que es más frecuente observar en las personas con rosácea progresión en la severidad de las lesiones  más que el pasaje de un subtipo a otro.(6-7). Por ello en el Consenso Iberolatinoamericano del 2016, se amplía esta clasificación teniendo en cuenta el grado de severidad. (Tabla1)

 

 

Clasificación de la Rosácea, según consenso Iberolatinoamericano 2016

 

Formas clásicas subtipos

Formas especiales

Variantes

Eritemato-telangiectásica

Pápulo-pustulosa

Glandular hiperplásica- Fimatosa

Ocular

Rosácea infantil

Rosácea facial

Fimatosa

 

Grado de severidad (modificado de J Am Acad Dermatol 2004; 50-907-912

Severidad

Eritema

Telangiectasias

Papulas y pustulas

Placas

Leve

Solo eritema episódico(flushing)

Ausentes

Ausentes

Ninguna

Moderado

Eritema episódico (flushing) con poco eritema persistente

Pocas (evidentes solo con magnificación)

Algunas

Ninguna

Severo

Eritema persistente intenso

Evidentes a simple vista y abundantes

Abundantes

Presentes

 

 

 

 

TRATAMIENTO

Una vez realizado el diagnóstico es importante explicarle al paciente que esta es una afección tratable pero que es crónica y por lo tanto no curable; que hay factores agravantes (Tabla 2) y que es importante realizar un tratamiento para evitar la progresión a formas más severas de la enfermedad.

En el tratamiento se emplean fármacos de uso tópico y/o sistémicos, dependiendo del tipo y grado de severidad de la enfermedad. Es fundamental acompañar a estos tratamientos con cuidados generales y dermocosméticos.

 

Tabla 2: productos desencadenantes y/o agravantes

 

Alimentos

queso- vainilla- salsa de soja- ají picante-

pimienta, ajo, curry, vinagre, mostaza

Cambios de temperatura

saunas- baños calientes– ambientes excesivamente cálidos- calefacción radiante

Bebidas

alcohol- bebidas calientes

Clima

sol, calor, humedad ambiente,

vientos fuertes, frío

Influencias emocionales

ira, ansiedad, estrés, vergüenza

Drogas

vasodilatadores

Causas físicas

ejercicio, esfuerzos

Causas médicas

menopausia- tos crónica

Productos para el cuidado de la piel

productos con alcohol y acetona

 

Medidas generales:

  • Informar y educar el paciente sobre la importancia del tratamiento para favorecer la adherencia
  • Evitar factores desencadenantes y agravantes
  • Promover hábitos de cuidado de la piel: la inflamación crónica aumenta la pérdida transepidérmica de agua por lo que es importante el uso de limpiadores faciales suaves y de  cremas hidratantes que reparen la barrera cutánea. Hay diferentes sustancias que pueden utilizarse por sus propiedades hidratantes, antiinflamatorias y antioxidantes.(8) Entre dichas sustancias se encuentran el PRK124(9), flavonoides (10), ambofenol, metilnicotinamida(11), quassia amarga, CoffeeBerry, zinc, aloe vera manzanilla y avena coloidal.
  • Fotoprotección: es esencial la fotoprotección diaria de amplio espectro durante todo el año, ya que la exposición a la luz ultravioleta exacerba los síntomas.
  • Uso de maquillaje adecuado. Los productos con base verde o amarilla neutralizan la coloración eritematosa.

 

Tratamiento Tópico

 

Metronidazol: al 0.75% o al 1% en gel, crema y loción es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de las lesiones inflamatorias de la rosácea (12). Considerado de primera elección hasta la aprobación de la ivermectina tópica. Puede utilizarse como monoterapia en las formas leves y moderadas de rosácea, y como mantenimiento después del tratamiento con tetraciclinas. Disminuye las telangiectasias cuando se usa en forma  prolongada. No hay diferencia significativa entre el uso al 0,75% y al 1% (13). Su tolerancia es buena. La mejoría es evidente a partir de la 3° semana y hasta la 9°. Tan pronto como la respuesta se considera apropiada debe iniciarse un esquema de disminución de frecuencia de aplicación.

 

Ivermectina: en crema, 10 mg/g aplicada 1vez/día. Es un antiparasitario que demostró ser eficaz para el tratamiento de las lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas).  Induce a una disminución de la expresión de TNFα, IL1β, produciendo un efecto antinflamatorio.(14) Además tendría una actividad antidemodex (ácaro que podría desencadenar reacciones inmunes generando pápulas y pústulas)

La aprobación para su uso en la rosácea se fundamentó en dos estudios aleatorizados controlados que demostraron eficacia en adultos con rosácea papulopustulosa moderada a severa, aplicándola una vez al día durante 12 semanas(13)

Hoy debe considerarse a esta droga como primera línea de tratamiento tópico de la

rosácea papulopustulosa moderada a severa, ya que demostró  ser superior al metronidazol 0.75% (14)

 

Acido Azelaico: 15% a 20% en gel o crema. Es seguro, eficaz y está aprobado por la FDA. Tiene un efecto antinflamatorio al inhibir la síntesis de especies reactivas de oxigeno de los neutrófilos. Eficaz en el tratamiento de las lesiones papulopustulosas y del eritema.

 

Sulfacetamida de sodio: se utiliza al 10% en loción, crema o gel limpiador. Disminuye las lesiones inflamatorias y el eritema, pero no las telangiectasias.(13) Se puede asociar a azufre al 5%. Está aprobada por la FDA, con evidencia científica similar al metronidazol y al ácido azelaico. Posee propiedades antibacterianas, antifúngicas, antidemódex y efecto queratolítico. Escasos efectos secundarios. Tiene la ventaja de expenderse en formulaciones

de maquillaje con color que posibilita el camuflaje cosmético. La incorporación del azufre incrementa el efecto irritante pero, también, la eficacia terapéutica.

 

Peróxido de benzoilo: solo o combinado con clindamicina o eritromicina. En rosácea papulopustulosa. Sin embargo, su indicación en la rosácea no está aprobada por la FDA. Puede producir prurito o irritación.

 

Antibióticos tópicos: Eritromicina 2% al 4% y clindamicina 0,5% al 2% son los más utilizados. Efecto antibacteriano y antiinflamatorio, en la rosácea papulopustulosa. Al ser Categoría B, pueden usarse en embarazadas.

 

Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus 0,1% 2 v/día. Se puede utilizar por su efecto antinflamatorio, pero aunque disminuye el eritema no mejora lesiones papulopustulosas ni las telangiectasias.

Pimecrolimus, no demostró ser efectivo  en la rosácea papulopustulosa.

Podrían ser útil en la rosácea inducida por corticoides, usado durante 8 a 12 semanas. En estos casos disminuye el eritema y podrían disminuir el efecto rebote.

Pueden producir sensación de ardor y prurito, aunque, en general estos efectos son leves.(13) Se desaconseja su indicación en terapias de mantenimiento por su probable efecto rebote.

 

Ácido retinoico: la tretinoína se puede utilizar por su efecto de remodelación del tejido conectivo y antiinflamatorio. Sin embargo, no es de indicación frecuente por ser irritante y de respuesta  lenta (más de 2 meses). Puede utilizarse también retinaldehído y adapalene.(15) Contraindicada en pacientes con rosácea y piel sensible.

 

Brimonidina

Es un agonista de los receptores alfa 2 adrenérgicos altamente selectivo, que causa vasoconstricción de los vasos sanguíneos faciales que están anormalmente dilatados en la rosácea. Esta droga ha sido aprobada por la FDA como tratamiento para el eritema facial persistente de la rosácea, ya que actúa específicamente en el músculo liso de los capilares dérmicos superficiales y profundos causando vasoconstricción. No tiene efecto sobre las telangiectasias, ya que estos vasos carecen de tono vasomotor.

Los ensayos clínicos han demostrado reducción del eritema facial en tan sólo 30 minutos después de la aplicación del gel, con un efecto máximo a las seis horas y una duración de hasta 12 horas.

Los eventos adversos más comunes (en más del 4% de los participantes del estudio) fueron flushing,  eritema, nasofaringitis, sensación de quemazón, aumento de la presión intraocular y cefalea. En la literatura de eventos adversos reversibles, existen reportes de casos tales como irritación, ardor, prurito y empeoramiento de la rosácea.(16)

 

Tratamiento sistémico

 

Antibióticos: Las tetraciclinas, en dosis habituales, son los antibióticos orales más utilizados.  

Minociclina 50 mg (dosis bajas) y 100 mg (dosis habitual)

Limenciclina 300 y 150 mg

Doxiciclina 100 y 40 mg de liberación modificada (única tetraciclina aprobada por la FDA) (17)

La doxiciclina en dosis subantimicrobianas de 40 mg, de liberación modificada, es el primer tratamiento oral que demostró actividad antiinflamatoria. Aprobada por la FDA, en año 2006 (17) para el tratamiento de la forma papulopustulosa de la rosácea.(18)

Actúa inhibiendo las metaloproteinasas de la matriz extracelular, lo que disminuye la calicreina 5, que a su vez reduce la formación de la catelicidina LL-37, péptido antimicrobiano que interviene en la patogénesis de la rosácea. Presenta también otros efectos antiinflamatorios como  la reducción de citocinas inflamatorias, la reducción de  especies reactivas de oxígeno y la inhibición del óxido nítrico, que reduce la vasodilatación.(19)  La justificación para el uso de dosis subantimicrobianas de liberación modificada se basa en que el efecto antiinflamatorio está presente aún con las dosis más bajas, lo que reduce la posibilidad de alteración de la flora endógena y de resistencia bacteriana por el uso prolongado de antibióticos.

Los tratamientos combinados, tópicos asociados a antibióticos sistémicos logran resultados más satisfactorios que el uso aislado de estos productos. (20)

El tratamiento con antibióticos se recomienda hasta un máximo de 12 semanas, una vez alcanzada la mejoría, se descontinúa el tratamiento oral y se continúa con el tópico como mantenimiento por un período de hasta seis meses. Si al suspender el mantenimiento el paciente recae, se reinicia el tratamiento oral.

Se recomienda administrar las tetraciclinas en ayunas o lejos de las comidas y evitar la ingesta de antiácidos durante las dos horas posteriores a su ingesta.

En el caso de alguna contraindicación para el uso de tetraciclinas pueden utilizarse otros antibióticos orales, como la azitromicina, la claritromicina y el metronidazol. (21-22-23)

Isotretinoína: aún no ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la rosácea.

Se reserva para casos severos de rosácea, particularmente para las formas papulopustulosas y fimatosas.(6)

Actúa reduciendo el tamaño de las glándulas sebáceas, disminuyendo  la producción de sebo, y también presenta propiedades antiinflamatorias y antiproliferativas. (6,24)

Trabajos recientes demostraron que es útil a dosis bajas, ya que a dosis altas puede ser mal tolerada, por la xerosis, el eritema facial y la xeroftalmia que puede ocasionar.

Se puede administrar a dosis de 10 mg/día o microdosis continuas de 0.04 a 0.11 mg/kg/día  durante 33 semanas.(25) Los últimos estudios aleatorizados compararon este retinoide con doxiciclina y placebo, y demostraron dosis efectivas de isotretinoína a 0.3 mg/kg con una duración de tres meses.(26)  Está indicada en casos refractarios, intolerancia a ciclinas. Es particularmente útil en los pacientes con piel grasa, poros dilatados y glándulas sebáceas hiperplásicas. Es muy recomendable para el rinofima en sus estadios iniciales.(27)

 

Betabloqueantes: Nadolol, carvedilol, propanolol son bloqueadores beta-2 adrenérgicos, lo que produce vasoconstricción. Podrían ser de utilidad para tratar el flushing ya que éste no suelen responder a las terapias convencionales.

La utilización combinada de propranolol (10 mg, tres veces por día) y doxiciclina (100 mg, dos veces por día) controló de forma más eficiente el flushing y las lesiones papulosas en

comparación con el uso aislado de esos agentes.(28) Deben controlarse efectos secundarios como bradicardia e hipotensión.

 

Otros tratamientos

Láser y luz pulsada intensa: pueden ser beneficiosos, en la rosácea con eritema y telangiectasias.

Los laseres vasculares (PDL o pulsed dye laser y el KTP y Nd YAG) actúan por  –fototermólisis selectiva– esto significa que hay una absorción selectiva de la luz por parte de la oxihemoglobina, llevando a la destrucción de los vasos telangiectásicos, sin lesionar el tejido vecino normal.(24-29) Las longitudes de onda más cortas se utilizan para el tratamiento de las telangiectasias finas superficiales, así como del eritema persistente. Pueden requerirse una o varias sesiones con intervalos de seis a doce semanas. También, se observa reducción de pápulas y pústulas. Los efectos adversos son tolerables y de corta duración como dolor, eritema, edema y púrpura. Pueden observarse alteraciones pigmentarias tanto hiper como hipopigmentación.

El tratamiento de vasos de mayor calibre y más profundos se realiza con laser Alejandrita y Nd-YAG, que son de pulso largo.

La luz pulsada intensa es de utilidad para el tratamiento de las telangiectasias, ya que destruye pigmento como la melanina y la oxihemoglobina. En fototipos altos puede producir hipopigmentación. Distintos autores evaluaron la eficacia y observaron reducción marcada de las telangiectasias así como rejuvenecimiento de la piel. (31-32)

Los efectos adversos de la IPL  incluyen eritema, edema y pequeñas costras. En general, son de corta duración y no requieren intervención, más allá de la fotoprotección. Las alteraciones pigmentarias pueden observarse principalmente en fototipos altos.

El tratamiento con láser de la rosácea fimatosa incluye el uso de longitudes de onda ablativas de 2,940 nm y10,600 nm, Er-YAG y CO2, respectivamente.131,132  Las técnicas combinadas como la electrocirugía, la exéresis tangencial del tejido hipertrófico y la ablación con láser muestran los mejores resultados.(33-34)

 

          Consenso Iberolatinoamericano 2016

 


 


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