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Tratamiento de la Esclerosis Sistémica - Dra María Belen Reynoso

Esclerodermia, se puede definir como  un desorden inflamatorio  crónico, autoinmune de etiología  aún desconocida, ya que muchas son las causas o desordenes genéticos que pueden producirla y varios los factores ambientales desencadenantes1.

Se la encuentra dentro de las enfermedades del Colágeno o Conectivopatías.

Hipócrates fue el primero en mencionarla   “ESCLERODERMIA“, debido a que describe por sí mismo el principal signo o síntoma de la enfermedad. Del griego "scleros" duro y "derma" piel, que  significa por lo tanto "endurecimiento de la piel", por ser  el órgano  más frecuentemente involucrado.

En la actualidad se conoce que el daño producido en los  distintos tejidos  es el resultado de un daño micro vascular temprano, acompañado de un  infiltrado de células inflamatorias, acumulación de colágeno, activación de fibroblastos y del Sistema Inmune lo que produce fibrosis en los distintos órganos y tejidos 2. Afecta no solo la piel, si no también órganos internos como el Corazón, Riñón, Pulmón, Esófago, siendo estos los determinantes pronósticos de la enfermedad, y es ahí cuando se la conoce en la literatura como Esclerosis Sistémica.

 

 

 

El tratamiento de la Esclerodermia continua siendo  un desafío, a pesar de que  se conoce hoy en día mucho más acerca de su fisiopatología y por ende es allí donde se debe focalizar el tratamiento. La Esclerosis Sistémica, es una enfermedad que afecta múltiples órganos y  como se ha mencionado es fundamental el trabajo en equipo, multidisciplinario debido a que una droga que se utiliza para el tratamiento de  un determinado órgano puede resultar  beneficioso  para este y  para otro.

Se debe tener en cuenta que el objetivo es el diagnóstico temprano del compromiso orgánico, y la identificación de los pacientes que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad rápidamente progresiva.

Existen terapéuticas prometedoras, como así tratamientos establecidos que mejoran  la morbimortalidad de los pacientes.

Cada paciente es particular,  se debe adecuar la medicación en base al compromiso orgánico, edad, sexo y evaluar la toxicidad y los efectos adversos de cada medicación.

Se podría dividir a las drogas que se utilizan para el tratamiento de la Esclerodermia según su mecanismo de acción y también según el sitio donde actúan  sobre la fisiopatología de la enfermedad.

Así encontraríamos drogas citotóxicas o antimetabólicas como el Metrotexato, Azatioprina, fármacos Inmunosupresores e Inmunomoduladores como la  Ciclosporina A, Mofetil Micofenolato, Corticoides, Ciclofosfamida, Calcipotriol, drogas antifibróticas como lo son la Colchicina, la D-penicilnamina, el Interferon alfa y beta, drogas que actúan en el daño vascular como ser los antagonistas de la Endotelina 1, bloqueadores de los canales de calcio, antiagregantes como el Cilostazol etc. Y los recientemente incorporados que se consideran biológicos como el Rituximab e Imatinib. Todas y cada una de ellas con distintas indicaciones y prescripciones según cada paciente.

En terapéutica de Esclerosis Sistémica se debe hacer mención al efecto de la luz a través de la Fototerapia que resulta beneficioso en algunos pacientes con compromiso cutáneo.

En el año 2009 se establecieron recomendaciones a partir de la EULAR (The European League against  Rheumatism) y la EUSTAR (Scleroderma Traials and Reserch Group), basadas en evidencias científicas, consensos y opiniones de especialista en el tema1



 

 


Los fármacos citotóxicos y antimetabólicos sistémicos pueden emplearse para regular el comportamiento de las células inflamatorias. Estos agentes ejercen sus efectos sobre todo mediante la inhibición de la proliferación celular y la inducción de apoptosis o muerte celular. Las propiedades inmunomoduladoras de los agentes citotóxicos implican beneficios y riesgos potenciales. Una mejoría clínica notable del paciente es un beneficio importante, pero en un paciente inmunodeprimido existe el riesgo que se desarrolle una infección silenciosa letal. Los pacientes tratados con estos fármacos deben ser alertados de ello y evaluados regularmente para detectar cualquier signo posible de infección.

 

Metotraxate, es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa, lo que produce una disminución de la cantidad de folato reducido y timidilato disponibles para  la síntesis de ADN y ARN durante la fase S del ciclo celular.

Disminuye los niveles circulantes de interleuquinas 2, IL6, IL8 y actúa principalmente en el componente inflamatorio crónico y fibrótico.

Es considerada la droga de primera línea en la Esclerorodermia con compromiso cutáneo2. En las últimas actualizaciones se ha demostrado una reducción del skin score cutáneo en Esclerodermia cutánea difusa, sobre todo en los primeros tres años de la enfermedad.

También es considerada como droga de elección en los Sindromes de superposición, como ser Esclerodermia/Miositis, Esclerodermia/ Artritis.

La dosis de Metotrexate varía entre 5 y 15 mg semanales siendo esta última la dosis recomendada para comenzar el tratamiento por compromiso cutáneo.

Se debe tener en cuenta que una disminución del índice de filtrado glomerular puede conducir a la acumulación  de niveles tóxicos. Si bien la excreción biliar es menor al 10%, Metotrexate está contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática, consumo excesivo de alcohol y pacientes que deseen concebir un hijo por la teratogenicidad sobre el feto.

Como efectos adversos puede producir anemia, leucopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática, anorexia , nauseas, vómitos y fotosensibilidad. Se debe solicitar radiografia de torax, laboratorio hepático con Tgo TGp,  colesterol, microalbuminuria, función renal, y inmubidad de VHB ,VHC, HIV, y PPD.

Se debe evitar el uso de drogas antinflamtorias no esteroideas (AINES) y salicilatos ya que aumentan su toxicidad.

Se recomienda dar como complemento a las 72 horas de la ingesta de Metotrexato 5 mg de Acido Fólico para evitar efectos adversos hematológicos.

Azatioprina

Fármaco derivado de las tiopurinas, Se metaboliza en el hígado a 6 mercaptonuria que es el metabolito activo, que produce inhibición de la síntesis de ADN y ARN.

Se ha comprobado que su uso para la fibrosis interticial a dosis de 100mg día, junto a pulsos de dosis bajas de Ciclofosfamida mensuales, ha producido una mejoría del Modified Rodnan  Skin Score, de la difusión de dióxido de carbono (DLCO) y de los índices de calidad de vida de pacientes con Esclerodermia Difusa. Además mostró  una disminución de los efectos adversos (citopenia, falla ovárica, cistitis hemorrágica etc) comparados en la utilización de las drogas por separado.

No hay estudios de controles randomizados utilizando Azatioprina como tratamiento único en Esclerosis Sistémica.

La Ciclofosfamida es un derivado de la mostaza nitrogenada. En Esclerosis Sistémica se utiliza fundamentalmente para mantener la remisión después de la interrupción de un tratamiento con corticoides, o como ahorrador de ellos para disminuir los efectos adversos de los mismos.

Puede ser beneficiosa en la etapa edematosa, sobre todo para retrasar la fibrosis pulmonar, y se indica en casos de alveolitis soliéndose  usarse asociada a corticoides. Presenta importantes efectos adversos como mielosupresión, siendo la neutropenia el efecto hematológico de mayor severidad, hipertensión arterial, fibrosis vesical, carcinoma de vejiga, disfunción renal, náuseas y riesgo aumentado de padecer neoplasias.

Se ha presentado un último estudio realizado en pacientes con Esclerodermia cutánea difusa sin compromiso renal, pulmonar y cardiaco donde se evidenció luego de 12 meses de tratamiento con Ciclofosfamida endovenosa mensual una disminución del  Modified Rodnan Skin Score de 27.2 a 21.7 en un total 26 pacientes luego de dos años de seguimiento4.

Los corticoides sistémicos o glucocorticoides (GC) drogas de uso frecuente en las colagenopatías  están indicados en pacientes con serositis o miositis. También se usa como tratamiento adyudante de otras drogas o como opción en fibrosis pulmonar. Se debe tener en cuenta los efectos adversos  en tratamientos prolongados como osteoporosis, diabetes, hipertensión arterial y es por eso que se los remplaza por drogas ahorradoras de corticoides.

Ejercen su mecanismo de acción a nivel celular donde se unen al receptor 8 de GCTC formando un complejo que es transportado al núcleo, donde se une al ADN. Esta unión altera la transcripción de ARNm y ARNr, modulando los sistemas de segundos mensajeros como la Fosfolipasa A2, logrando por medio de ésta última la síntesis de proteínas específicas como la lipocortina. Los GCinhiben la respuesta inflamatoria independientemente de la noxa, interfiriendo en la síntesis de prostaglandinas al actuar sobre el ácido Araquidónico y la Fosfolipasa A2, esta acción es mediada por la lipocortina.

Tienen efectos inmunosupresores por disminuir la acción de los monocitos y macrófagos, la producción de citoquinas tales como el TNF-α, IL2, IL1, disminuir la activación del factor estimulante de plaquetas y en altas dosis inhiben la producción de inmunoglobulinas. 

Los fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores desempeñan un papel fundamental en los trastornos inflamatorios y autoinmunes.

Micofenolato de Mofetilo, (MM) es una droga con mecanismo de acción inmunosupresora en la Esclerosis sistémica. Este actúa como inhibidor de la inosina monofosfato dehidrogenasas, al inducir bloqueo de la producción de los precursores necesarios para la síntesis de ADN y ARN. El MM bloquea las respuestas proliferativas de los Linfocitos T y B, y genera un efecto mediante la inhibición en la producción de citoquinas.

Mofetil micofenolato ha demostrado producir un aumento de la sobrevida en pacientes con Esclerodermia difusa y fibrosis interticial, pero no ha mostrado presentar ventajas con respecto al Rodnan Skin score y a la capacidad vital funcional respiratoria5.   

Ciclosporina A, es un inhibidor de la calcineurina, lo cual previene o reduce la activación de varios factores dependientes de la misma. Estos factores son esenciales en la activación de los genes de transcripción para citoquinas de las células T, tales como IL2, INFγ, IL4, TNFα.

El efecto tóxico no inmunológico  más importante es el nefrotóxico, además produce cefaleas, temblor depresión, ansiedad, parestesias, convulsiones, mielinosis pontina central, diarrea, nauseas, hipertensión arterial, hepatotoxicidad, diabetes e hipercolesterolemia entre otros. 

Rituximab, como droga biológica, y cuyo mecanismo de acción es la disminución de Linfocitos B CD 20, no ha demostrado producir un efecto beneficioso con respecto a la mejoría del score cutáneo a diferencia del beneficio que produce en el compromiso pulmonar de la Esclerosis Sistémica.6

Sin embargo en el último congreso mundial de Esclerodermia de febrero de 2012 se presentaron distintos  trabajos uno de ellos  por parte del European Scleroderma trial and Reserch Group que sostiene haber encontrado disminución en el mRSS luego de siete meses de tratamiento con Rituximab en pacientes con fibrosis temprana y tardía.

Otro caso presentado en el mismo congreso evidenció notable mejoría del mRSS en una paciente de sexo femenino que presentaba Esclerodermia cutánea difusa junto a Polimiositis, severa evidenciando unn notable mejoría clínica de la miositis y de los niveles de creatin quinasa (CPK).

Un tercer trabajo presentado por el Instituto de Reumatología RAMS de Moscú, Rusia; sostiene que en nueve pacientes que presentaban compromiso pulmonar y cutáneo difuso, que recibieron anteriormente otras drogas inmunosupresoras sin respuesta, y se les dió Rituximab junto a dosis de 15 mg de Prednisona diaria, presentaron una disminución del mRSS, una mejoría de la capacidad vital pulmonar y una muy leve mejoría del DLCO., sin presentar efectos adversos que debieran interrumpir el tratamiento.

Se reportaron mejorías en el Skin Score en pacientes que recibieron Rituximab más Metotrexate.

Infliximab, otra droga de última generación utilizada como anti TNF α, ha sido utilizada en pacientes con Esclerodermia difusa, y evidenció una estabilización clínica y de los marcadores de fibrosis a nivel sérico. Si bien no presenta una mejoría final en el score cutáneo a largo plazo, ha presentado una disminución en el modified Rodnan Skin Score en la semana 22 de tratamiento en pacientes que realizaron un tratamiento por 26 semanas. Esto se relaciona con los niveles de TGFβ, debido a que genera un efecto modulador sobre el mismo. Se espera la realización de más estudios de investigación y se recomienda la utilización de esta droga en combinación con Metotraxate7.

Se ha utilizado como tratamiento en pacientes con Esclerodermia, miositis y calcinosis, ya que se considera que la calcinosis es un signo de inflamación activa y bloqueando los niveles de anti TNF se logró la disminución luego de 6 meses de tratamiento.

Como efectos adversos se reportaron reacciones alérgicas leves durante la infusión, y se relaciona con la producción de anticuerpos antiinfliximab.

 

Imatinib Mesilato, es una de las terapias nuevas, que se han utilizado, siendo una molécula pequeña que bloquea la Tirosin quinasa y el Receptor del Factor de crecimiento de Plaquetas (PDGRR). Ha demostrado  muy buena respuesta terapéutica en Leucemia Mieloide Crónica y en Fibrosis Nefrogénica Sistémica. Actualmemente  se está realizando un estudio multicentrico en pacientes con Esclerosis  Sistémica8.

Antitransforming growth factor β antibody (CAT-192), Es un anticuerpo recombinante humano contra la acción del TGFβ. Se encuentra realizando actualmente  un trabajo randomizado multicentrico  que se halla en fase I/II, donde muestra una mejoría del Score cutáneo, pero se deberá esperar para saber su eficacia completa y su acción sobre la fibrosis Pulmonar8.

Tocilizumab, es un anticuerpo monoclonal anti IL6 receptor  que se utiliza por via subcutánea, actuando sobre los niveles aumentados de IL 6, particularmente en compromiso cutáneo difuso rápido. Que se correlacionan con alto nivel de PCR.Demostro luego de 48 semanas disminución del Rodnan skin score.

Dosis es de 162 mg sc semanal.9

 

Connective Tissue growth factor (CTGF) debido a que se conoce su acción sobre la fibrosis cutánea, pulmonar y hepática se ha propuesto al Iloprost como droga para reducir la fibrosis pero se deberá aguardar para obtener más seguridad y beneficios con la terapéutica.

Si bien está claro que el tratamiento de la Esclerosis Sistémica con compromiso cutáneo el tratamiento de primera línea es el Metotrexate, seguido por otras drogas por vía oral, en algunos casos se utiliza el tratamiento para la Esclerodermia Localizada  como tratamiento adyudante ya que puede ser beneficioso en algunos sitios determinados de piel, en áreas pequeñas, y se debe prescribir según cada paciente.

Fototerapia

La utilización de la luz en Esclerodermia, es muy aceptada y con buena respuesta terapéutica en Esclerodermia localizada tipo morfea y en aquellos pacientes con Esclerodermia cutánea difusa en determinadas ocasiones.

Se conoce que la utilización de Metotrexate más fototerapia contribuye a la mejoría de las lesiones cutáneas.

El mecanismo de acción propuesto sería a través de la apoptosis precoz de linfocitos dérmicos con reducción de la liberación de citoquinas estimulantes de la formación de colágeno y glicosaminoglicanos por los fibroblastos o a través de una regulación positiva de la expresión de la  Colgenasa I. Puede ser llevada a cabo con rayos UVA junto a la administración de psoralenos (PUVA) a dosis 0,3ª0,6 mg/kg/dosis de 8-metoxipsoraleno vía oral con exposiciones desde 0,5J/cm2 UVA, con aumento paulatino del tiempo e exposición.

Otra opción es la utilización de rayos UVA1/ 340-400nm, donde no se requiere el uso de psoralenos y se utiliza en casos que los mismos se encuentren contraindicados. Se administran dosis de 20-30 J/cm2 por sesión, dos o tres veces por semana .La comparación de la utilización de dosis bajas versus dosis elevadas de UVA1 reveló que la terapia con dosis elevada fue mejor, lo que indica que la eficacia depende de la dosis.

 

Dentro de las drogas disponibles encontramos cremas y ungüentos con corticoides de mediana potencia como el Clobetasol al 0,05% que se utiliza para frenar el avance de la lesión. Actuarían suprimiendo la inflamación y disminuyendo la síntesis de colágeno en forma local. La Triamcinolona intralesional puede ser utilizada pero tiene mayor riesgo de atrofia secundaria.

Los análogos de la vitamina D, inihiben la proliferación de fibroblastos y tienen efecto inmunomodulador. Entre ellos se encuentra el Calcipotriol, que mejora la movilidad articular y suaviza la piel, incluso en etapa fibrótica. Se utiliza en dosis de 0,5 mg/día a 0,75 mg/día por vía oral. Está contraindicado en pacientes con mala absorción e hipercalcemia. También se utiliza en ungüento en forma tópica aplicándose sobre las placas de morfea dos veces la día.

Colchicina, droga con acción antifibrótica a dosis de 1 mg/día. No existen series publicadas y su eficacia es dudosa. El mecanismo de acción propuesto sería la ruptura de microtúbulos .Por lo general es bien tolerada pero genera malestar abdominal, especialmente diarrea.

Los antireumaticos como la D-penicilamina (producto de degradación de la penicilina)  reducen la inflamación, disminuye la síntesis de colágeno y tiene efecto inmunomodulador. Más efectivo en enfermedad reciente, es usado a dosis de 2mg/kg/día a 3 mg/kg/día. Contraindicado en insuficiencia renal, anemia aplásica y embarazo. Puede producir reacciones adversas hematológicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica), renales severas, colestasis intrahepática y toxicidad hepática. También se han reportado casos de fiebre y rash por la droga. Sus efectos sobre la síntesis de colágeno son dudosos y no hay estudios lo suficientemente prolongados debido a la interrupción del tratamiento por efectos adversos como la proteinuria.    

Relaxina, es una hormona secretada durante el embarazo causando remodelación en el útero y relajación de la musculatura pélvica. Por su acción antifibrótica y antinflamatoria ha sido utilizada para el tratamiento de la Esclerosis Sistémica, pero no ha podido demostrar efectos beneficiosos como si se asoció cOn numerosos efectos adversos a nivel renal.

 

 

En cuanto al tratamiento de las manifestaciones cutáneas en las manos, ya se la esclerodactilia o de la ulceras digitales se destaca la prevención del fenómeno de Raynaud y por ende de los factores desencadenantes como ser el frío, el stress producto de la liberación de catecolaminas, la nicotina, el uso de fármacos betabloqueantes, etc  y la práctica de actividades deportivas o laborales que impliquen  daño en estas áreas. Es de suma importancia revertir el Raynaud,evitar la aparición de nuevas ulceras, evitar la pérdida digital, curar la ulcera activa y rehabilitar en caso de lesiones incapacitantes. Para ello contamos con medidas generales, medidas farmacológicas y medidas quirúrgicas en casos muy avanzados.

 

Medidas generales:

Se debe calmar el dolor ya sea con algún analgésico vía oral o por vía endovenosa en caso que el paciente requiera hospitalización.

Sobrecalefaccionar el ambiente

Sedar al paciente en caso de stress, ya que este aumenta el tono simpático, manteniendo la vasocontricción.

Controlar el fenómeno de Raynaud

Prohibir el cigarrillo, el café, los descongestivos, las anfetaminas, pastillas para adelgazar.

Evitar el frío, usar guantes y tener precaución con la manipulación de alimentos en  heladeras o freezer y evitar los climas fríos.

Cuidar la piel: evitar traumas, agregar cremas humectantes en la piel sana, realizar lavado de manos con jabones antisépticos para prevenir infecciones en caso de ulceras activas, indicar vendaje oclusivo dado que favorece la cicatrización y previene el traumatismo o ingreso e agentes infecciosos. En caso de necrosis digital además del lavado con jabón antiséptico se debe indicar agua oxigenada para favorecer el debilitamiento y caída de las costras. En caso de dolor, tumefacción o secreción purulenta, los cultivos demuestran generalmente la presencia de Stafilococos, por lo tanto  antibióticos como cefalosporinas de primera generación como Cefalexina suele ser suficiente.

Medidas farmacológicas específicas:

Ya sea de que se trate de úlceras digitales únicas o multiples, debemos evaluar si es necesario o no internar al paciente a fin de facilitar el manejo médico interdisciplinario.

En caso de que el paciente presente múltiple ulceras es necesario evaluar una coagulopatía (solicitar anticardiolipinas, β2 Glicoproteínas, inhibidor de interferencia) e indicar Heparinas de bajo peso molecular por riesgo de trombosis a fines profilácticos y preventivos por 72 horas.

El tratamiento farmacológico se escalonará rápidamente según el criterio de cada médico y en tanto la situación lo amerite.

Consideramos al Acido Acetilsalicilico en su dosis como antiagregante, (dosis mayor a 75mg/día).

Clopidogrel  (75mg/día)

Cilostazol,  es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III con acción vasodilatadora y antiagregante plaquetaria puede contribuir a mejorar el flujo, especialmente en pacientes con Raynaud tanto primario como asociado a enfermedades del tejido conectivo.

Se considera una de las drogas de primera línea  en el tratamiento del FR en pacientes con Esclerodermia.

Bloqueantes cálcicos como la Nifedipina. Estos reducen la intensidad y la frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud. Su uso suele ser limitado en caso de producir efectos colaterales como cefalea y edema de miembros inferiores. La dosis suele escalarse según la tolerancia y respuesta del paciente. Las formulaciones de acción prolongada suelen ser mejor toleradas por el paciente  (dosis de 20 mg/día).

Inhibidores de la Fosfodiesterasa como el Sildenafil, reduce el Raynaud, y según algunos reportes, podría ser efectivo en favorecer la curación de las ulceras digitales. Sin embargo a las dosis requeridas, la cefalea limita su uso. Como inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) que son un grupo de enzimas que se encuentran en las membranas plasmáticas celulares e inactivan segundos mensajeros de las prostaciclinas y el Oxido Nitrico .El Sildenafil inhine la  PDE5 que se encuentra en una amplia concentración en el tejido pulmonar, en consecuencia exacerba los efectos vasodilatadores del ON, disminuyendo la resistencia vascular pulmonar por lo que se utiliza para el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar (dosis de 100 a 400 mg/ día)

Bosentan, es una droga cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores de endotelina 1. Se ha demostrado que en la Esclerodermia tanto en la variante difusa como en la limitada hay un incremento variable de la endotelina sérica que contribuye a la fase vascular inicial. Bosentan está indicado para el tratamiento de la Hipertensión arterial Pulmonar y para la reducción de la cantidad de nuevas  úlceras digitales en pacientes que padecen esclerosis sistémica con alteración digital activa. La eficacia del Bosentan se ha demostrado en dos estudios: en uno de ellos los pacientes con Esclerodermia  no presentaban ulceras activas al ingreso, en el otro, los pacientes ingresaban con enfermedad ulcerosa activa. En ambos trabajos se evaluó la prevención y la curación de las úlceras digitales.

El tiempo medio de curación para las úlceras digitales fue de 13 meses. Al realizar estos estudios se pudo comprobar de modo anecdótico que se observó una mejoría del score de piel en 10 pacientes luego de 20 semanas de tratamiento con Bosentan

Iloprost y análogos de las Prostaciclinas, han sido comunicados en reportes con escasos números de pacientes como efectivos para el tratamiento de las úlceras digitales y el Raynaud refractario.

Con el uso de estas drogas se requiere un estricto monitoreo del paciente en el ámbito hospitalario.

Respecto a los antagonistas de los receptores de Serotonina e inhibidores de la recaptación, la información es contradictoria. Ha sido descripta la mejoría del Raynaud en pacientes medicados con Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram, probablemente debido a la depleción de la serotonina plaquetaria. Pero en forma contrapuesta también reportes de empeoramiento del Raynaud con estos fármacos, incluso con necrosis digital.

La n-acetylcysteina por vía intravenosa ha demostrado beneficio en úlceras digitales y Raynaud en un grupo reducido de pacientes con Esclerodermia.

La Atorvastatina a dosis de 40 mg, redujo el número de nuevas úlceras en un grupo de pacientes con Raynaud y Esclerodermia con respecto al grupo placebo (vasodilatador), incluso modificando los marcadores de lesión endoteliales.

Ocasionalmente la inyección de toxina Botulínica  A, interdigital, tanto en pacientes con Raynaud primario como secundario puede ser beneficiosa.

Respecto a los tratamiento locales tópico con gel de vitamina E, puede contribuir a la curación de úlceras digitales.

 

Transplante  Autólogo  de células Stem cells

Se  ha visto que en pacientes con gran discapacidad de la funcionalidad de las manos, lo que genera una misminución en la calidad de vida, el Trasplante Autólogo de células Stem cells puede ser una opción como tratamiento luego de que el resto de los medicamentos utilizados no presenten respuesta.

Se comprobó una disminución de la sinovitis notoria, una mejoría de la movilidad  a partir de los tres meses con resolución casi completa para realizar las actividades y hobies a los 12 meses y una disminución del modified Rodnan Skin Score  luego de realizado el trasplante autólogo

Inmunoglobulinas endovenosas, son utilizadas en diversas enfermedades Autoinmunes como Dermatomiositis o Purpura Trombocitopénica Ideopática, con buenos resultados, al igual que la mejoría del score cutáneo en pacientes con Esclerodermia, pero aún así se aguardan estudios controlados randomizados para establecer la eficacia del tratamiento en Esclerodermia cutánea.

Plasmaferesis. Debido a que la Esclerosis Sistémica se asocia con múltiples auto anticuerpos, hay diversos estudios que demuestran la eficacia de la Plasmaféresis en remover dichos autoanticuerpos. En la mayoría de los pacientes que se realizó esta terapéutica con mejoría del Score cutáneo, se utilizaron drogas inmunosupresoras, por lo que se considera que el efecto es por la combinación de las terapéuticas. No hay estudios con Plasmaféresis como terapia única. Hay reportes con buenas respuestas en pacientes donde se utilizó junto con Inmunoglobulinas endovenosas.

 

Referencias

1-EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ann Rheum  2009;68;620-628.

Twelve-month azathioprine as maintenance therapy in early diffuse systemic sclerosis patients treated for 1-year with low dose cyclophosphamide pulse therapy. Clinical and Experimental Rheumatology  2007; 25: 613-616.

Mycophenolate mofetil in diffuse cutaneous systemic sclerosis. A retrospective analysis. S. I. Nihtyanova, G. M. Brough, C. M. Black and C. P. Denton Rheumatology  2007;46:442–445.

Stratton R,Shiwen X et al.Iloprost supresses connective tissue growth factor production in fibroblast and in the skin of scleroderma patients. JClin Invest 2001;108:241-250

 

Calcium channel blockers for primary Raynauds phenomenon: a meta analysis. Thompson et al. Rheumatology (0xford).2005;44:145.50.

Oral vasodilatadors for primary Raynauds phenomenon.Vinjar, Steochawart et all. Crochrane data base of systematic reviews.2008. Art No:CD006687.DOI. 10.1002.  

Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in systemic sclerosis.rev annals of the Reumattic diseases 2018 vol 77 numero 2 pag 212-220. 

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